공주시 장애인 가족캠프 수강 신청서
여행장소		충청북도 단양군 일대
여행기간		2023. 11. 25.(토) ~ 11. 26.(일) / 1박2일
성 명				주민등록번호 (보험가입시필요)		-
보호자 1 (보험가입시필요)				주민등록번호 (보험가입시필요)		-
보호자 2 (보험가입시필요)				주민등록번호 (보험가입시필요)		-
※ 참여 가족은 최대 2인까지 가능				메일주소
주 소			공주시
연 락 처	자택				휴 대 폰
상기 본인은 2023년『공주시 장애인 가족캠프』 프로그램에 수강을 신청합니다. 【 운영기간 : 2023. 11. 25. ∼ 11. 26. / 1박2일 】 2023. 10. . 신 청 인 : (서명) 공주시장 귀하
<개인정보 수집·이용 동의서> 본인은 장애인 평생학습도시 프로그램 운영과 관련하여 수강 대상자 선발, 교육안내, 가족캠프시 여행자 보험, 수료자 관리 등 목적으로 개인 식별정보(성명, 주민등록번호, 성별, 주민등록상 주소, 전화번호)의 개인정보를 수집·이용 및 3년간 보유하는 것에 동의합니다. □동의함 □동의하지 않음 신청인 (서명 또는 인)
<개인정보 제3자 제공 및 활용 동의서> 장애인 평생학습도시운영 기관인 공주시청 평생교육과에 수집·이용 목적에 한하여 제공하는 것에 동의합니다. 제3자 제공 및 활용에 동의를 거부 할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 교육안내 등이 제한 될 수 있습니다. □동의함 □동의하지 않음 신청인 (서명 또는 인)